Note de terrain

© Grace Courbis Holding “sunrise” on the palm of my hand... Source (CC BY 2.0)

Positionnement clinique en situation humanitaire

Penser l’approche psychodynamique dans l’urgence


Sadia DILOO

Brophy, M. (2017). An Unbearable Reality: The impact of war and displacement on children’s mental health in Iraq. Save The Children. Consulté le 2 avril 2021 sur https://resourcecentre.savethechildren.net/library/unbearable-reality-impact-war-and-displacement-childrens-mental-health-iraq

Chabert, C., & Verdon, B. (2008). Psychologie clinique et psychopathologie. P.U.F.

Cazenave, B., Garbe, E., & Morales, J. (2020). Le management des ONG. La Découverte.

Damiani, C. (2003). Le soutien psychologique des victimes du terrorisme. Modalités et enjeux. Topique, 2 (83), 173-185.

Guenot, M. (2006). Miroir, mon beau miroir… Thérapie en situation humanitaire d’une mère libérienne réfugiée et de son bébé. Dans T., Baubet (dir.), Bébés et traumas. La pensée sauvage.

Lachal, C. (2006). Le partage du traumatisme. La pensée sauvage.

Lachal, C., Ouss-Ryngaert, L., Moro, M. R., et al. (2003). Comprendre et soigner le trauma en situation humanitaire. Dunod.

Manset, D., Hikkerova, L., & Sahut, J.-M. (2017). Repenser le modèle humanitaire: de l’efficience à la résilience. Revue Gestion et management public, 5 (4), 85-108.

Maqueda, F. (1998). Carnet d’un psy dans l’humanitaire. Erès.

Mori, S., & Rouan, G. (2011). Les thérapies narratives. De Boeck.

MSF. (2017, 11 janvier). En Irak, MSF auprès des déplacés traumatisés de Mossoul. Médecins sans frontières. Consulté le 2 avril 2021 sur https://www.msf.fr/actua
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United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA). (2017, Février). Humanitarian response plan, Iraq. https://www.humanitarianresponse.info/sites/www.humanitarianresponse.info/files/documents/files/2017_hrp_irq_final.pdf.pdf

Sallon, H. (2018). L’État islamique de Mossoul. La Découverte.

Winnicott, D. W. (1979). La consultation thérapeutique de l’enfant. Gallimard.

Pour citer cet article :

Diloo S. Positionnement clinique en situation humanitaire. Penser l’approche psychodynamique dans l’urgence. L’autre, cliniques, cultures et sociétés, 2021, volume 22, n°2, pp. 244-253


Lien vers cet article : https://revuelautre.com/notes-de-terrain/positionnement-clinique-en-situation-humanitaire/

Positionnement clinique en situation humanitaire: penser l’approche psychodynamique dans l’urgence

Le texte qui suit se propose de présenter des pistes de travail dans le suivi psychothérapeutique d’enfants et d’adolescents installés en lieux de transit, en contexte humanitaire. La réflexion s’ouvre sur une présentation du cadre de l’intervention, interrogeant d’emblée le positionnement clinique du psychologue en situation humanitaire. À partir des consultations menées auprès de cette population réfugiée de Mossoul en Irak par une Organisation-Non-Gouvernementale Internationale, se pose la question de la possibilité d’une articulation entre une approche psychothérapeutique psychodynamique avec la réalité du terrain humanitaire. Comment travailler dans l’urgence lorsqu’il s’agit de restaurer la temporalité psychique? Ce travail de réflexion à partir de la clinique amène à penser le cadre thérapeutique ainsi que les réaménagements nécessaires à cette pratique de l’entre-deux.

Mots clés : aide humanitaire, cas clinique, consultation, guerre, Irak, prise en charge, psychologue, santé mentale, traumatisme psychique.

Clinical positioning in humanitarian situations: exploring the psychodynamic approach in emergency contexts

The following paper explores the possibilities of a psychotherapeutic approach when working with children and adolescents in humanitarian temporary settlements such as refugee camps. The paper opens with a brief presentation of the humanitarian framework and its impact on the psychologist’s profession. Based on the clinical experience acquired in the field with an International Non-Governmental-Organization with a refugee population from Mosul (Iraq), the limits of a psychodynamic approach are shown. A reflection is proposed around the central question: How should we deal with emergency while at the same time attempting to repair psychic temporality? These considerations have been developed from clinical practice as a starting point, reappraising the theoretical model and showing the need to reflect on methodology when practising in a temporary environment.

Keywords: care provision, clinical case, consultation, humanitarian aid, Iraq, mental health, psychic trauma, psychologist, war.

Posicionamiento clínico en situaciones humanitarias: pensar en el enfoque psicodinámico en una emergencia

El siguiente texto presenta enfoques para la atención psicoterapéutica de niños y adolescentes en situaciones de tránsito en un contexto humanitario. El documento comienza con una presentación del marco de la intervención, cuestionando la posición clínica del psicólogo en una situación humanitaria. A partir de las consultas realizadas a esta población de refugiados en Mosul (Irak) por una organización no gubernamental internacional, se plantea la cuestión de la posibilidad de vincular un enfoque psicoterapéutico psicodinámico con la realidad del ámbito humanitario. ¿Cómo podemos trabajar en una situación de emergencia cuando el objetivo es restaurar la temporalidad psíquica? Esta reflexión, basada en la experiencia clínica, nos lleva a pensar en el marco terapéutico así como en los ajustes necesarios para esta práctica del tiempo intermedio.

Palabras claves: atención, ayuda humanitaria, caso clínico, consulta, guerra, Irak, psicólogo, salud mental, trauma psicológico.

« Dans le monde où je m’achemine, je me crée interminablement. […]
Ô mon corps, fais de moi toujours un homme qui interroge ».
Frantz Fanon (1952) Peaux noires, masques blancs

Éléments contextuels

En juin 2014, l’organisation État islamique (EI) prend le contrôle de la ville de Mossoul en Irak, imposant des mutations sociales brutales à la population. Pendant plus de deux ans et demi, aucun journaliste extérieur n’entrera dans la ville de Mossoul, assiégée. En octobre 2016 une offensive est lancée, menée par les forces des gouvernements irakien et kurde, soutenus par une coalition internationale formée pour intervenir militairement contre l’EI. C’est la bataille de Mossoul, qui durera neuf mois jusqu’à la libération de la ville en janvier 2017 (Sallon, 2018).

Pendant près de trois ans, les habitants de la ville de Mossoul ont vécu sous l’occupation de l’EI. Témoins et victimes de violences atroces, les Nations Unies recensent alors plus de 3 millions d’iraquiens déplacés à l’intérieur de leur pays. L’exil forcé subi dans un tel contexte peut avoir de lourdes conséquences sur la santé mentale de ceux qui le vivent. L’exposition continue à des facteurs de stress extrêmes, le trauma collectif vécu par l’ensemble de la communauté sont des conditions qui favorisent l’apparition de troubles de l’équilibre psychologique (Brophy, 2017). Dans un tel contexte, la mise en place d’une intervention humanitaire comportant une composante de prise en charge de la santé mentale prend une dimension essentielle.

Cadre de l’intervention et positionnement clinique

En 2017, les projets de nombreuses Organisations-Non-Gouvernementales Internationales (ONGI) déployés en Irak sont centrés sur les conséquences du déplacement de personnes à l’intérieur du pays en raison des combats opposant le pays à l’EI (MSF, 2017 ; OCHA, 2017).

Les besoins de mise en place de programmes de Santé Mentale sur les missions Iraq des ONGI sont illustrés par les conséquences psychologiques de la guerre et de l’exil forcé. Afin d’y répondre, une ONGI présente dans le pays1 a proposé une prise en charge globale de la santé mentale conduite par une équipe comprenant psychiatres, psychologues et travailleurs psychosociaux non expatriés ( irakiens et syriens) et un poste de psychologue clinicien expatrié, que j’ai occupé entre Avril et octobre 2017. Les missions confiées à ce dernier sont présentées dans la fiche de poste associée de la manière suivante : conduire des évaluations et des consultations psychologiques et mettre en place des suivis et des projets de soin limités dans le temps ; produire et délivrer des programmes de formation pour l’équipe santé mentale du projet, spécialement orientés sur la psychologie de l’enfant et superviser les psychologues nationaux sur le terrain.

Au cours des six dernières années et auprès de cinq ONGI différentes, j’ai rencontré les termes évaluations, plan de traitement ou résultats, de manière récurrente dans ma pratique de psychologue. Cela me permet de considérer qu’il s’agit bien là d’un jargon appliqué au champ de la prise en charge psychothérapeutique fondée sur la nécessité d’un rendement quantifiable. En effet, les ONGI sont astreintes à un devoir d’efficience économique (Manset et al., 2017) et le vocabulaire qui est utilisé pour cadrer les pratiques du psychologue humanitaire est imprégné par cette réalité économique, cette culture de l’évaluation2. Il paraît important d’en tenir compte dans un travail de réflexion autour de cette pratique spécifique. Ainsi, il m’est nécessaire en abordant ce travail de définir le cadre dans lequel j’inscris ma propre pratique.

En occupant ce poste de psychologue en situation humanitaire, j’ai investi un espace d’accueil de la souffrance avant toute chose. Le centre de consultations de l’ONGI m’a permis de rencontrer les enfants reçus et leurs parents, voire leurs fratries, de manière sécurisante et bienveillante. Cet accueil ponctuel ou répété dans le temps, selon les possibilités réelles, a eu pour objectif d’apaiser et d’accompagner les patients à mieux accueillir leurs éprouvés en les élaborant. Cette approche, qui est celle avec laquelle j’exerce, s’inscrit dans une clinique du sujet fondée sur l’alliance thérapeutique et la relation tissée avec le patient, héritée des apports de la psychanalyse à la compréhension de la vie psychique. Étant donné le caractère éphémère de cette pratique humanitaire, j’ai trouvé dans un premier temps un appui théorique en me référant aux enseignements de C. Chabert et B. Verdon (2008) traitant du bilan psychologique. Ce dernier est « une situation limitée dans le temps, ni trop courte, ni trop longue, qui permet au clinicien une observation originale du sujet et de son fonctionnement psychique, appuyée sur un matériel concret stimulant, utilisé au sein d’une dynamique relationnelle. » (Chabert et al., 2008, p. 114). Ainsi, bien que mon activité n’ait pas été de proposer des bilans, j’ai pu mettre du sens sur les projets de soin limités dans le temps demandés par l’ONGI m’employant en adoptant une perspective au-delà de la consultation, mobilisant notamment les familles et les enfants eux-mêmes. Ce procédé rappelle celui de la consultation thérapeutique introduit par Winnicott (1979). Celui-ci proposait quelques entretiens espacés afin de permettre aux parents de transformer eux-mêmes la situation de leur enfant. Il s’agit bien là d’une approche centrée sur les ressources des parents à soigner eux-mêmes, d’une stratégie de soins qui ne vise pas la résolution mais l’alliance thérapeutique.

Urgence et temporalité psychique, quel cadre thérapeutique ?

Au sein de l’ONGI auprès de laquelle j’ai effectué ma mission, avoir un psychologue sur le terrain dédié à une activité clinique accompagné d’un interprète est un parti pris. L’interprète est un salarié de l’équipe nationale de l’organisation, en Irak, il s’agit d’une personne ayant un niveau d’éducation lui permettant une maîtrise de l’anglais, langue d’échange principale entre les employés expatriés et les employés nationaux. Il est également demandé au psychologue expatrié de concevoir des programmes de supervision et de formations des équipes nationales en activité. Pour ce faire, une connaissance aiguisée du terrain est nécessaire afin d’être en capacité de développer des réflexions adaptées aux réalités de la pratique et d’évoluer au plus proche des travailleurs humanitaires sur place.

Durant cette mission, une file active de 36 patients, âgés de 2 à 18 ans m’a été confiée. L’âge moyen des patients était de 9 ans. Tous les enfants reçus provenaient de milieux socio-économiques pauvres avec un accès restreint, voire inexistant à l’éducation. Ils avaient tous vécu sous l’occupation de l’EI et fait l’expérience, pour la plupart pendant plusieurs années, d’un quotidien marqué par la violence et l’insécurité permanente. La majorité des enfants suivis ont partagé leurs souvenirs des rues de Mossoul, où il leur fallait enjamber les ruines et les corps des personnes tuées qui gisaient indéfiniment. Certains ont été obligés d’assister à des exécutions menées par les combattants de l’EI, souvent au même titre que leurs parents, impuissants.

C’est à travers l’expérience du caractère extrême de cette situation que les limites de la prise en charge de la souffrance psychique se tracent. En contexte d’urgence humanitaire, l’instabilité est permanente. D’une semaine à l’autre, les patients engagés dans un suivi quittent parfois les camps sans avoir pu prévenir les thérapeutes qui les accompagnent. Chaque séance peut être la dernière, posant la question du sens du travail psychothérapeutique proposé. Parmi les enfants que j’ai accompagnés, 40 % ont quitté les camps pour Mossoul avant la fin de la prise en charge, de manière non préparée. En moyenne, il a été possible de conduire 5 séances avec les patients, le plus long suivi a été de 12 séances et les plus courts ont été restreints à une séance unique. Dans cet environnement marqué par les ruptures et ce climat demeurant insécuritaire, il s’agit souvent de traiter le trauma alors qu’il est toujours en cours. Dans le cadre des interventions humanitaires en santé mentale, les travaux de Francis Maqueda (1998), sont particulièrement dédiés à la réflexion quant aux limites de la pratique. En effet, il témoigne en tant que psychologue clinicien, d’un questionnement quant à la possibilité de concilier la temporalité lente des soins psychiques avec les nécessités de l’urgence. Il pose la question de la compatibilité du soin psychique avec « l’effervescence interventionniste et parfois insidieusement impérialiste de l’humanitaire » (ibid., p. 81). C’est la nécessité de penser la méthode qu’il aborde en trame de fond, ou comment rendre possible le soin psychique dans l’urgence.

Pistes de travail psychothérapeutique en situation humanitaire

C’est la pratique qui a fait émerger des questionnements relatifs au positionnement clinique. C’est en ce sens que j’ai choisi de présenter des vignettes cliniques à partir desquelles il m’a été possible d’éclairer ma pratique et de la confronter aux appuis théoriques sur lesquels elle se fonde.

Les patients ont été reçus dans la clinique de l’ONGI en question, construction préfabriquée implantée à l’intérieur du camp où ils étaient installés. Ce vaste camp aménagé en avril 2017, dénommé Hamam al Alil, est implanté géographiquement à 25 km au sud de la ville de Mossoul et avait alors une capacité d’accueil de 15000 personnes. Il s’agit d’un des douze camps abritant des déplacés de Mossoul durant cette période et s’est étendu par la suite à 30000 places. Notons qu’entre octobre 2016 et mai 2017, plus de 668000 personnes ont fui Mossoul (données UNHCR3). Le bureau du psychologue est alors une petite pièce climatisée, éclairée par un tube lumineux avec une petite fenêtre donnant sur le grillage bordant le camp. Les températures extérieures à cette saison avoisinant les 50 degrés, ce bureau est un lieu où il est agréable de s’installer – les réfugiés vivant dans le camp n’ayant pas toujours accès à une alimentation électrique dans leur tente et vivant parfois sans climatisation ou ventilateur. De manière générale, avant d’arriver à moi, les patients se présentent spontanément au triage de la clinique. Il arrive que certains soient orientés au service santé mentale après s’être présentés et/ou avoir été traités par le pôle médical. Les cas que je présente se sont quant à eux, directement présentés au service santé mentale. Le circuit patient mis en place par l’organisation s’amorce ainsi par le triage qui permet au travailleur psychosocial en charge, d’effectuer un premier entretien dit « d’évaluation des besoins ». Il sera ensuite orienté selon les besoins identifiés vers un travailleur psychosocial, un psychologue ou un psychiatre.

Vignette 1

Un jeune homme de quinze ans est reçu en première consultation, accompagné de sa mère. La mère explique qu’elle emmène son fils parce qu’il a beaucoup souffert de la guerre. Le jeune homme établit d’emblée un contact facile, maintient le regard et parle sans hésiter en présence de la mère. Pourtant très vite, cette dernière s’empare de la consultation et se met à raconter sans reprendre son souffle, comment leur maison a été détruite, comment ils ont perdu leurs amis, leur famille, assisté à des exécutions, marché dans des rues remplies de cadavres, vécu des bombardements. L’omniprésence de la mère devient difficile à contenir. De vaines tentatives de rediriger l’attention sur le jeune homme, en lui demandant comment il va, si son accord a été pris pour venir à la consultation, amènent à demander doucement à la mère de patienter à l’extérieur, le temps d’échanger avec le jeune homme un moment.

Lorsqu’elle quitte la pièce, le garçon prend le relai de sa mère et se met à raconter avec le même débit verbal les faits qu’elle avait énoncés. Il continue de rapporter comment Daesh4, « ces chiens », ont tout détruit, leur ont tout pris. Parler sans fin de Daesh semble être ce qui les amènent à consulter et lorsque le motif des consultations est évoqué, le jeune homme dira « qu’il va bien, qu’il n’a pas de problèmes », il est venu « pour raconter Daesh ».

Lors de la seconde session, la proposition faite au jeune homme est de parler de souvenirs antérieurs à Daesh. L’approche narrative est choisie avec pour intention de replacer ce dernier en tant que sujet de son histoire, l’amener à construire une narration afin de favoriser par ce biais un processus de distanciation face à l’impact traumatique des évènements vécus (Mori & Rouan, 2011). Mais constamment son discours se plaque sur le récit de l’expérience traumatique. Lors d’une séance ultérieure, je choisis d’utiliser un media comme potentiel levier thérapeutique. Je lui propose la ligne de vie – représentée graphiquement par une ligne sur une feuille de papier – et lui indique pour consigne de me partager dans un premier temps les évènements importants de sa vie jusqu’aujourd’hui (sur la ligne je marque un point pour symboliser le moment présent et laisse de la place pour les projections futures). D’emblée, il fait commencer son histoire au moment où Daesh est entré dans sa vie, il y a trois ans, n’évoquant aucun évènement antérieur. Il ira jusqu’à dire qu’il ne se souvient de rien avant Daesh.

Quelle « solution thérapeutique » dans l’urgence ?

Le déroulement de ce suivi m’a sensibilisée à travailler au repérage des concepts théoriques développés par la pratique. C’est la présence de l’interprète notamment qui m’a permis d’élaborer une réflexion quant au positionnement que j’avais adopté d’emblée, qui consistait à tenter de rétablir une temporalité dans le récit du jeune garçon. En effet, après plusieurs séances déroulées dans la dynamique que j’ai présentée, l’interprète m’a adressé un questionnement quant à l’objectif de ces séances. La représentation qu’il avait du soin psychique était la suivante : les patients venaient raconter ce qu’ils avaient vécu et le fait de parler des expériences traumatiques était ce qui faisait soin. Pourquoi donc les encourager à parler de leur vie avant, après ? Pourquoi ne pas juste écouter les souffrances ? Ses questions m’ont permis d’inscrire mon positionnement dans un cadre théorique en développant une réflexion autour de la question de la fascination face au récit traumatique et du caractère sidérant de cette dernière, qui exclut la réciprocité et de ce fait la possibilité d’une rencontre avec le patient.

Dans un article traitant du soutien psychologique des victimes du terrorisme, Carole Damiani (2003), rappelle comment Freud abordait le soin du traumatisme et insiste sur le fait que parler de l’événement n’est pas nécessairement réparateur. Pour résumer, il est nécessaire que ce discours soit accompagné d’une capacité à penser ce qui s’est passé, ce qui a été éprouvé. Si le sujet reste dans le récit plaqué des évènements, de l’effraction traumatique, il n’y a pas d’apport thérapeutique, si ce n’est le contraire. Parler pour raconter, se défendre d’aller mal, « je vais bien, je veux juste vous raconter ». Si le thérapeute laisse le patient parler sans but, il n’y a pas de possibilité de rétablir la capacité à penser et c’est bien de cela dont il est question quand on traite le traumatisme. La méthode de la ligne de vie à laquelle j’ai eu recours avec ce jeune patient se proposait de mettre à son service un outil qui pourrait lui permettre de reconstruire une temporalité qui avait été blessée par le trauma. C’est une démarche qui s’inscrit dans la lignée d’une pratique de la psychiatrie humanitaire qui s’appuie sur la reconnaissance d’une nécessité essentielle « de restaurer l’homme dans sa capacité de choix, dans sa liberté, dans sa faculté à agir sur le monde (…) » (Moro et al., 2003). La méthode devait donc permettre de rétablir à la pensée sa capacité à se mouvoir, annihiler la sidération. Damiani (op. cit.) rapporte que souvent les premiers entretiens de personnes victimes du terrorisme sont contaminés par la violence du vécu traumatique. Effectivement, les consultations menées m’ont montré qu’une part importante des patients, dès les premiers entretiens racontent la guerre instantanément. Souvent abreuvés par les médias de nouvelles images de Mossoul, ils semblent coincés dans une atmosphère pathogène. On regarde des séries qui racontent Daesh, on retrouve tous les jours des images de ce qui reste de Mossoul, on reconnait des voisins, des cousins, dans les images des ruines. Les décombres du village qu’on a fui. Dans les tentes, les familles convoquent constamment les souvenirs traumatiques qui s’immiscent dans les actes de la vie quotidienne. Dans les camps des rumeurs circulent, il y aurait des combattants de Daesh parmi les réfugiés, qui attendent le moment opportun pour reprendre les armes.

Pour ces patients il faut du temps pour réfléchir à ces émotions qui les sidèrent, pour que la pensée puisse reprendre son cours. Il faut aussi un cadre bienveillant au-delà des séances de consultations, ce qui reste difficile dans le camp contaminé, où le trauma des uns s’entremêle à celui des autres. Naturellement j’ai petit à petit recommandé aux fratries, aux parents, de venir pour une consultation pour qu’ils aient aussi leur espace et ainsi apaiser le groupe famille et l’atmosphère familiale. Ne pas parler de Daesh à la maison cette semaine mais se souvenir tous ensemble d’une chose que l’on aimait faire avant Daesh. Un endroit aimé, un souvenir agréable partagé. A space place, comme il est d’usage de le nommer dans la pratique humanitaire. Requêtes thérapeutiques d’une simplicité, pourtant lourde pour ces familles peinant à se remémorer l’avant. Il s’agit d’un prérequis pour qu’un travail de soin psychologique puisse prendre place.

Les séances avec le patient évoqué ont graduellement pris une autre tournure. Il a cessé de raconter Daesh mais laissé place au vide. Il a continué à venir, sans raconter mais répétant qu’il allait bien et que tout ce dont il avait besoin serait d’un téléphone portable.

La clinique du trauma demande au thérapeute de favoriser le lien, d’accompagner le patient à construire une histoire racontable, de retrouver du sens. Lorsque ce dernier peine à poser un cadre sur sa pratique, du fait du contexte dans lequel il exerce, il lui faut trouver une « solution thérapeutique » (Guénot, 2006). Celle-ci va se matérialiser à travers les réaménagements du dispositif de soin. Il s’agit alors de réinventer ses manières de faire et sa position de thérapeute (Lachal, 2006). Pour ce patient (et pour bien d’autres), la proposition d’une psychothérapie à un moment si proche du trauma n’aurait pas été pas la mieux adaptée. La psychothérapie peut avoir son utilité et être mieux accueillie à distance des faits. Pour ce type de suivis, le travail sur les modes d’interaction familiale, entre l’enfant et le parent ont été privilégiés. Renforcer la communication, assainir les échanges. Promouvoir les liens affectifs, autant de pistes de travail permettant de garantir à l’enfant un cadre bienveillant au-delà de la consultation. Accueillir les parents, l’entourage et les considérer comme des partenaires dans le soin de leur enfant (Guénot, op cit.). Entendre ce que les mots ne disent pas, la souffrance de l’enfant. La verbaliser à son parent. Le travail avec l’enfant demande de pouvoir compter sur la famille et de tenir compte de la situation sociale donnée de l’enfant, comme en témoigne la technique de la consultation thérapeutique élaborée par Winnicott (1979). En effet, celui-ci soulignait que pour une certaine catégorie de cas, il fallait évaluer la faisabilité d’une prise en charge psychothérapeutique. Les familles quittent le camp parfois sans avoir prévenu. Ne pas se lancer dans un travail thérapeutique en profondeur est une ligne de conduite pour le thérapeute, dans l’incertitude de pouvoir le continuer. La présence de l’interprète est ici évoquée comme partie prenante de cette solution thérapeutique. En effet, les discussions post-séances avec ce dernier m’ont permis d’élaborer mon positionnement. Lachal (2006) note que la clinique du trauma en contexte transculturel exige de « penser, de co-penser, d’obliger à penser ». L’interprète peut alors permettre au thérapeute d’accéder à un espace de pensée et de se protéger de la sidération traumatique.

Vignette 2

« Mon fils a des problèmes de mémoire, il oublie tout, il ne se souvient plus de rien ». C’est la plainte d’une mère qui emmène B., onze ans en consultation. Elle souhaite qu’il passe un scanner cérébral et qu’on lui prescrive des médicaments pour traiter ce qu’elle entend comme une amnésie. Je lui demande depuis quand cela a commencé et elle me répond depuis Daesh, mais surtout depuis qu’ils sont dans le camp. Elle me raconte que B. ne se souvient jamais de ses devoirs, lorsqu’elle l’envoie au marché il revient les mains vides parce qu’une fois là-bas, il oublie ce qu’il devait acheter. Elle me dit aussi qu’il a vu des horreurs dans les rues de Mossoul, des corps gisants. Durant cette séance, B. commentera qu’il a vu un corps de bébé mort. B. a les traits marqués de fatigue, une expression apathique qui m’interpelle. Il semble épuisé physiquement et psychiquement. Je passe un moment avec lui et lui demande s’il dort bien. Il me dit que non, qu’au moment du coucher il n’arrive pas à dormir parce qu’il pense aux corps gisants. Je lui demande de me parler de Mossoul, avant, mais il dit ne pas se souvenir. Il dit que comme sa mère me l’a dit, il n’a pas de mémoire. Il veut juste oublier les images de mort qu’il a dans la tête. Durant cette première séance, j’ai expliqué à B. que je ne pensais pas qu’il n’avait plus de mémoire puisqu’il se souvenait bien des corps et des autres images d’horreur qu’il avait vu à Mossoul. Pour accrocher son attention, je lui ai parlé de la mémoire comme d’un sac plein de souvenirs. Et que peut être que son sac était plein de mauvais souvenirs et qu’il n’arrivait plus à y faire de la place, même pour un instant. Parce qu’à chaque fois qu’il ouvrait le sac pour y mettre quelque chose, tous les mauvais souvenirs menaçaient de déborder, si bien qu’il n’arrivait plus à ouvrir le sac. Il avait alors acquiescé et m’avait semblé être sensible à cette métaphore. Je lui avais proposé de revenir me voir une fois par semaine et qu’ensemble nous pourrions ouvrir le sac petit à petit et y faire de la place.

Lors de la séance suivante, lorsque j’ai demandé à B. s’il se souvenait de ce dont nous avions parlé la dernière fois, il avait immédiatement parlé du sac. Néanmoins il avait refusé de dessiner comme je l’avais prévu. J’avais alors adapté l’outil et lui avait donné des petits carrés de papiers colorés indiquant que les verts étaient des bons souvenirs et les roses des mauvais. Il devait alors arranger ces carrés dans le sac (dessiné par moi) et commenter les souvenirs qu’il y plaçait. Durant l’exercice, B. s’était montré rigide, refusant de traiter les mauvais souvenirs en les mettant systématiquement de côté. Il répétait qu’il avait tout oublié, qu’il n’avait que des bons souvenirs, qu’il allait bien.

Le suivi de B. a été assez chaotique du fait de son irrégularité aux séances. Je suis allée lui rendre visite deux fois dans sa tente parce qu’il ne s’était pas présenté à la séance. J’ai alors appris qu’il mentait à sa famille leur disant qu’il n’avait pas eu de rendez-vous. Lorsque je lui faisais face, il me disait qu’il souhaitait revenir. Pendant plusieurs semaines nos rencontres se sont déroulées selon cette dynamique, jusqu’à ce que sa famille fasse la demande de retourner à Mossoul.

Une fois qu’il se savait (pensait) sur le partir, B. s’est mis à venir aux séances régulièrement et nous avons eu quatre rencontres consécutives avant son départ. À la fin de chaque séance il me disait au revoir, il partirait surement demain, mais la semaine suivante il revenait parce que le départ était repoussé. B. a refusé de reparler du sac ou des mauvais souvenirs, répétant qu’il allait bien. Durant une rencontre je lui ai dit que je pensais qu’il était triste à l’intérieur mais qu’il n’était pas prêt à en parler, il avait instinctivement acquiescé et m’avait semblé se sentir entendu. J’avais pris le parti de le recevoir si il était toujours là et de continuer à lui proposer un espace où sa souffrance, bien que tue, était entendue. Lors d’une de ces supposées dernières séances, je lui ai proposé de jouer et n’ait alors trouvé qu’une poupée bébé. M’apprêtant à aller chercher les jeux de construction et les figurines, de la manière la plus inattendue B. se mit à sourire (pour la première fois depuis notre rencontre) et tendit instinctivement les bras pour saisir la poupée. Nous avons alors joué avec cette poupée durant nos trois dernières rencontres. À chaque fois, il témoignait du plaisir à retrouver la poupée, qu’il avait simplement appelé bébé et se mettait à la bercer. Après avoir demandé à B. si le bébé était heureux ou triste, j’avais proposé de le faire parler, ce qu’il avait accepté. J’avais demandé où était ma famille, ce à quoi B. avait répondu « ils t’ont laissé ici ». Comme il m’avait dit auparavant que le bébé était heureux, j’avais pu rebondir et lui dire, jouant toujours le rôle du bébé, que je n’étais pas heureux parce que ma famille m’avait laissé ici. Les yeux vers la poupée, B. avait alors commenté : « oui peut être que tu es comme moi, les gens pensent que tu es heureux mais au fond tu ne l’es pas ».

Quel type de prise en charge proposer dans un lieu d’entre-deux comme le sont les camps de réfugiés ?

Il m’a fallu du temps pour trouver le bon médiateur avec B., je l’ai d’ailleurs trouvé par hasard. J’ai finalement compris que cette poupée et cet espace de jeu très régressif donnait simplement à B. la possibilité d’être encore un enfant. Lui qui avait vu et vécu tant d’horreurs, qui était l’aîné de sa fratrie et orphelin de père, qui portait une responsabilité. Il ne pouvait pas s’autoriser à être triste, à aller mal, il devait aller bien. Il évitait nos rencontres certainement parce qu’elles le confrontaient à sa souffrance, avec lui la métaphore du sac n’était encore pas assez métaphorique, il lui fallait plus de distance pour élaborer ses ressentis. Durant les séances avec la poupée, j’ai gardé comme trame d’induire B. à rassurer la poupée. C’était à B. de l’aider, de trouver les mots, d’apporter le réconfort. En réparant la poupée il restaurait sa capacité à se réparer lui-même. C’est aussi comme cela qu’il était possible d’aider B., parce que son temps dans le camp était compté, parce qu’il allait vite retourner à sa vie de responsabilité, sa thérapie devait lui permettre de développer sa capacité à s’aider lui-même mais aussi à solliciter l’aide de l’autre quand cela lui serait nécessaire. J’ai eu des moments seule avec la mère et l’oncle de B. lors de nos dernières rencontres, pour leur transmettre mes inquiétudes concernant le jeune garçon et leur partager cette impression qu’il portait une souffrance qu’il ne parvenait pas encore à traiter, dans l’espoir que si un jour il parvenait à les solliciter, il trouverait un réconfort auprès de sa famille. C’est l’urgence humanitaire qui dominait l’environnement social dans lequel B. évoluait, l’instabilité et l’insécurité quant à l’évolution de la situation restant marquées, interrogeant les limites du trauma pour lui. Cela rappelle le concept d’après-coup théorisée par Freud, concevoir le traumatisme au-delà de l’évènement traumatique et s’appuyer sur les impressions, les traces mnésiques à postériori pour soigner. Dans l’urgence humanitaire un tel travail est rendu compliqué à mettre en place.

À travers ce suivi, c’est la question de la temporalité des soins que j’ai souhaité explorer. Chaque séance était imprégnée d’un sentiment de dernière rencontre. Il s’agissait ici d’accepter le cadre imposé par une pratique de l’entre-deux mais surtout d’adapter la méthode aux réalités de cette pratique et de permettre à un soin de prendre place. Autrement dit, ce cadre ne limite pas nécessairement la pratique mais s’il est pensé et élaboré, il peut aussi être le lieu d’une transformation de pratique, susciter la curiosité et permettre qu’une rencontre créative prenne place entre le thérapeute et le patient (Moro et al., 2003).

Conclusion

Exercer en dehors de la pratique classique demande au psychologue d’adopter une attitude de recherche critique au regard de la théorie. Il s’agit bien là d’une pratique transculturelle puisqu’elle interroge le cas particulier de la situation humanitaire et des questions qui émergent de cette pratique : à la fois politiques, sociales et culturelles.

Penser le cadre dans lequel s’inscrit cette pratique semble primordial, comme évoqué, il est régi par une logique de marché sous-jacente aux principes de l’humanitaire. Plus les chiffres sont importants, plus l’activité est considérée comme répondant à un besoin et plus elle pourra continuer car évaluée efficace. Bien que ce modèle de performance des ONG repose sur une remise de compte focalisée sur la quantification, il fonctionne aussi s’il y a une redevabilité envers les bénéficiaires de l’aide (Cazenave et al., 2020). Sans développer davantage sur ce cadre d’intervention humanitaire5, il paraît essentiel d’en comprendre le fonctionnement pour penser sa pratique clinique dans ce champ d’intervention peu disposé à une technique héritée des apports de la psychanalyse. Pour ma part, j’insisterai sur la nécessité de développer une souplesse technique en adaptant l’approche psychothérapeutique aux conditions de travail qui sont celles de l’urgence. En cela, la pratique humanitaire demande une capacité à transformer.

L’expérience partagée souligne la nécessité de travailler avec les parents dans le suivi d’enfants. Cependant, lorsque les parents eux-mêmes ont subi des expériences traumatiques, souvent aux côtés de leurs enfants, cela peut attaquer leur capacité à étayer les prises en charges de leurs enfants. Dans ce cas, la réponse thérapeutique à privilégier est le travail d’accompagnement à la parentalité, accompagner le parent à restaurer son image. Parfois, le contexte ne permet pas au soin de prendre place, il est alors important de sensibiliser les parents, les familles pour qu’une écoute soit possible plus tard, qu’une contenance soit rétablie.

Ce travail de réflexion entrepris au retour du terrain a cheminé pendant plus de deux années. Cette réflexion implique de traiter les aspects transféro-contre-transférentiels de la pratique. Mon expérience enrichie d’échanges avec des professionnels de l’humanitaire, me permet de souligner un vécu assez répandu d’une difficile confrontation aux limites de l’intervention humanitaire. Il m’est intéressant de mentionner ce point, alors que je pose la question de la temporalité des soins dans l’urgence. Dans l’urgence, notre capacité à penser, à proposer, est aussi mise à l’épreuve. La pratique humanitaire me pousse à laisser une place à l’ambiguïté, à tolérer l’incertitude, à définir mon positionnement et ainsi à m’identifier.

Remerciements

Je remercie M. François Giraud pour ses relectures et commentaires dans la rédaction de cet article ainsi que le Pr. Marie Rose Moro pour m’avoir permis de faire partie de la promotion 2020 du DU de psychiatrie transculturelle. Je tiens également à remercier l’ONGI avec laquelle j’ai effectué cette mission pour m’avoir permis d’évoluer professionnellement dans un cadre stimulant. J’atteste que l’article proposé n’a été soumis à la publication d’aucune autre revue et que le matériel clinique présenté dans l’article a été rendu anonyme.

  1. L’auteure a choisi d’anonymiser les ONGI en question.
  2. Hors champ humanitaire, Bellahsen et Knaebel (2020) dans La révolte de la psychiatrie rappellent que la psychiatrie française souffre depuis plusieurs décennies de réformes pensées à partir d’une idéologie managériale et néolibérale, contraignant le soin à des mesures permanentes de la performance et validant exclusivement le modèle d’une médecine fondée sur les preuves (evidence-based medecine).Voir également Vellut (2020), L’hôpital une nouvelle industrie, le langage comme symptôme qui évoque les dérives liées à l’organisation de l’institution hospitalière et propose notamment une analyse de la dénaturation du langage utilisé par l’administration hospitalière, soulignant que médecins et gestionnaires ne parlent plus la même langue.
  3. UNHCR : The UN Refugee Agency (Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés), https://www.unhcr.org/
  4. Acronyme arabe de l’EI
  5. Notamment, Médecins Sans Frontières souligne dans nombre de travaux menés par le Centre de Réflexion sur l’Action et les Savoirs Humanitaires (CRASH) l’instrumentalisation de l’action humanitaire par les pouvoirs politiques. https://www.msf-crash.org/fr/


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