Que doit la psychiatrie au contexte dans lequel elle s’exerce ?

Telle est la question que le projet Sa.M.O.A.¹ permet d’aborder, même si ce n’est pas son objectif premier. L’association Sa.M.O.A. (acronyme de Santé Mentale en milieu Ouvert en Afrique) a pour objectif l’intégration des soins psychiatriques au sein de structures de soins de santé primaires en Afrique. Initié au début des années 2000, ce qui était alors un projet pilote a réuni sur le terrain guinéen les membres belges d’un centre de santé mentale bruxellois², et celles et ceux d’une association guinéenne³. Il s’agissait d’intégrer sur un mode ambulatoire (en « milieu ouvert », c’est-à-dire non hospitalier) les soins psychiatriques, dans la continuité dans le temps et la proximité dans l’espace, au sein de trois dispensaires généralistes installés dans des quartiers défavorisés de la ville de Conakry. La méthode fut celle des consultations conjointes (soignants belges et guinéens), les patients (enfants, adolescents, adultes) restant confiés à leur famille. Vingt ans plus tard, nous pouvons affirmer que la pertinence du projet s’est largement confirmée. Celui-ci s’étend aujourd’hui à dix centres de santé à Conakry comme à l’intérieur du pays, auxquels s’ajouteront dans les années qui viennent cinq nouveaux lieux de soins.

Mais, outre les bonnes volontés, pourquoi de tels résultats ?

Il est essentiel d’énoncer, bien avant les questions d’outils et de méthode, ce sur quoi se fonde le projet Sa.M.O.A. et ce qui en définit l’éthique. Qu’est-ce que la « maladie mentale » ? Que vise un acte thérapeutique ? Et, in fine, qu’est-ce que la psychiatrie ?

Posons que les « maladies mentales », contrairement aux maladies organiques, n’ont pas d’existence naturelle, universelle et indépendante des patients et des observateurs (Fierens & Pierobon, 2017). Posons-les comme des constructions intellectuelles historiquement et culturellement dépendantes. Et même s’il est provisoirement nécessaire de leur supposer une existence « réaliste » dans une démarche thérapeutique pour des raisons pragmatiques, elles sont et resteront des manifestations dynamiques susceptibles de changements profonds entre les temps de crises et le rétablissement, selon un continuum qui va de la déstructuration la plus invalidante de la pensée à l’absence de symptôme « psychiatrique » (CSS, 2019).

Leur approche, à notre sens, n’est pas pluridisciplinaire mais multidimensionnelle afin de respecter ce que ces questions de santé mentale ont en propre : elles n’intéressent pas séparément ni successivement le médecin (dans sa dimension bio), le psychologue (psycho), l’assistante sociale ou l’agent communautaire (sociale) dans leurs compétences professionnelles respectives, mais elles n’existent que de la mise en tension de ces différentes dimensions dans leurs rapports réciproques au sein d’une structure qui les détermine. En ce sens, les maladies mentales se révèlent des faits anthropologiques, comme le soutenait un de nos maîtres, le Professeur Jacques Schotte, fondateur de l’anthropopsychiatrie (Feys, 2009 ; Schotte, 2008). Cette conception complémentariste au sens de Georges Devereux (Devereux, 1972) ne rend pas incompatibles les dernières données des neurosciences et de la génétique moléculaire avec les conceptions traditionnelles de la maladie mentale, religieuses ou laïques, ou les apports des sciences humaines, au contraire. Quant à l’éthique qui soutient notre action, elle n’est pas celle de la norme ou de l’adaptation, ni celle du bien-être ou du bonheur. Elle est une éthique de la liberté.

Considérons alors la psychiatrie comme l’ensemble des procédures, des dispositifs et des moyens (institutionnels, professionnels, théoriques, humains, médicamenteux, etc.) qui permettent la rencontre, le dialogue et l’écoute du patient dans sa particularité, afin que celui-ci retrouve, parmi les siens et au sein de sa culture, sa liberté de penser, de parler, d’être entendu et donc de vivre, dans le respect de toutes et de tous. Les maladies mentales s’originent de ce qui nous définit dans notre humanité. Elles sont aussi diverses que les langues, aussi multiples que les mythes dont il n’existe des unes comme des autres que des variants. Dès lors, comment les rencontrer sans les vider de leur substance en les prétendant universelles alors qu’elles sont propres à chacun et particulières à chaque culture ?

Que nous dit l’exercice de la psychiatrie telle que nous la définissons, condition de nos découvertes ?

Partons de la clinique. Premier constat : lors des consultations, tous les patients, sans exception, nous sont présentés par un membre de la famille. Il est l’ambassadeur, le porte-parole. Mais de qui porte-t-il la parole ? Du patient ? Pas sûr. De la famille ? Peut-être. De la communauté ? Sans doute. Et que nous dit-il ? Les mots, lourds de sens, tombent comme des sentences : comportements bizarres, insultes, insolence, menaces, bagarres, agitation, ne dort pas la nuit, fait des crises, ne dit plus ses prières, ne se lave plus, fugue, frappe, rentre dans le cimetière, déserte pour s’adonner aux stupéfiants, vagabonde, etc. Le verdict est précis : la maladie est trouble de ce que nous appellerions la bienséance, la politesse, les pratiques religieuses, autant de règles dont la famille se porterait garante face à la communauté. Le patient est hors normes. Hors normes sociales, morales, religieuses. Pour la famille, la maladie mentale est ce que produit la lecture de la folie par l’ordre social, moral et religieux qui régit le « vivre ensemble ». Peut-on alors aller jusqu’à dire que la maladie de l’une ou de l’un est un fait collectif ?

Second constat : tous les patients et leur famille, avant de venir nous consulter, ont rencontré un guérisseur. Et c’est l’échec de cette initiative qui les pousse aux portes du centre de santé.

Ces guérisseurs, que leur ont-ils dit ? Nous sommes allés le leur demander. Et ils nous ont répondu, tous, qu’existe un « ordre du monde » dont font partie des forces hostiles. Méchantes, fourbes, trompeuses. Les uns les appellent : « causes invisibles », les autres le plus souvent :

« diables ». Omniprésents, ils interfèrent parfois avec notre quotidien pour diverses raisons, sèment le désordre et portent avec eux malheurs et folie. Les récits des guérisseurs, dont les modèles explicatifs autant que les pratiques sont loin d’être homogènes, peuvent être très élaborées. Mais tous font de la guérison un combat.

Un rapport de force entre le guérisseur et la cause du mal. Un combat, parfois dangereux, obligeant contre-manœuvres et protections dont le non-respect peut être fatal, au guérisseur ou aux membres de sa famille. Mais il est, avons-nous également découvert, des diables moins combatifs ! Certains se font même séducteurs ! Nous avons rencontré ces jeunes filles, adolescentes discrètes, qui, sans prévenir, perdent connaissance. En classe ou en famille. Devant témoins donc. Aucune cause médicale n’est retenue. Elles… se pâment. Lorsqu’elles acceptent de nous parler, elles nous racontent ce que cet émoi doit à la vision d’un diable qui vient leur déclarer sa flamme. Cadeaux (une bague), promesses (de mariage), ces diables amoureux ont tout pour séduire, y compris parfois l’apparence d’un gracieux jeune homme. En classe, le phénomène se révèle contagieux, obligeant parfois la fermeture du collège et le sacrifice d’un bœuf pour obliger le prétendant.

Tout cela, me direz-vous, n’est pas nouveau. Dès 1923, Sigmund Freud proposait en introduction à son article « Une névrose démoniaque au XVII° siècle » (Freud, 1923, pp. 217-218) : « Les démons correspondent à nos névroses […] (Ils) sont pour nous des souhaits mauvais, réprouvés (verwerfen), des rejetons de motivations pulsionnelles écartées, refoulées. Nous récusons seulement la projection dans le monde extérieur que le Moyen-Age faisait subir à ces entités animiques ; nous leur faisons prendre naissance dans la vie intérieure des malades, là où elles ont leur demeure ». Mais est-ce si simple ? Qu’est donc cette opposition que pose Freud entre monde extérieur et vie intérieure ? Et si ce n’était là que construction occidentale ? Que signifie cette opposition en Afrique ? Est-elle pertinente ? En d’autres termes : qu’entend-t-on en Afrique par « social » ? Parce que, ce que la rencontre avec la folie en Afrique nous apprend, c’est que le lieu de son exercice est d’abord cet espace que nous appelons social, non simplement – comme en Europe – comme espace d’exercice des dérèglements qu’elle produit mais comme lieu de son existence et de la logique qui y préside ; et sa cause un conflit entre forces obscures dont le patient est le jouet.

Dans son ouvrage « Les sept cercles » (Caratini, 2015, p. 110), Sophie Caratini donne la parole à Moussa Djibi Wagne, né en 1918 dans le Fouta Toro (non loin du Fouta Djalon guinéen) et qui partit un jour de bon matin, sous l’emprise d’une force obscure, abandonnant sa famille et son village des rives du fleuve Sénégal. Il n’y reviendra qu’après quarante ans d’errance. Le regard éloigné qu’il aura alors sur ce qu’était le monde qu’il avait quitté est des plus instructif lorsqu’il nous parle du village de son enfance.

Voici ce que nous dit Moussa : « La réputation d’un individu se confond avec celle de sa famille. Chacun doit rester à sa place et chacun a une place dans sa famille comme chaque famille a une place dans la communauté. Une place et un rang. C’est important pour conserver l’harmonie. Les comportements des uns envers les autres doivent donc à chaque instant confirmer les différentes places pour préserver l’équilibre » (ibid.). Et plus loin : « Il ne peut pas en être autrement au Fouta, car la personne – ou plutôt la famille, puisque la personne ne peut jamais être dissociée de sa famille – se définit non seulement par ses ancêtres mais par ses relations avec les autres. Et les premiers conditionnent les secondes » (ibid.). Ou encore : « Ça n’avait pas de sens à l’époque de chercher un bénéfice juste pour soi (…) Du temps de ma génération, la personne était absorbée par son lignage, elle ne pouvait pas se concevoir sans sa famille, sans sa terre, sans son village. Oui, on peut dire ça : en quelque sorte, l’individu n’existe pas » (ibid.).

Jacques Lacan déplacera la question telle qu’énoncée par Sigmund Freud dans son rapport d’opposition intérieur/extérieur » lorsqu’il posera dès 1945 que « Le collectif n’est rien que le sujet de l’individuel » (Lacan, 1966, pp. 197-213). Certes, restait à en préciser la logique, ce à quoi son article s’emploie autant que la suite de son enseignement. Il énonçait ainsi ce qui sera au fondement même de la psychothérapie institutionnelle.

En 2002, dans le cadre du projet Sa.M.O.A., nos collègues guinéens ont partagé pendant trois mois le quotidien des soignants et des patients de la clinique de La Borde dirigée par le Dr Oury. Nous étions fiers de leur offrir ce que nous considérions comme un fleuron, une avant-garde, un lieu d’exception. Au terme de leur stage, leur demandant leur avis, je reçus comme conclusion de l’un d’eux : « Mais tu sais, docteur Michel, ce que vous les blancs vous faites ici, c’est ce que nous faisons tous les jours au village… ! ».

1. Consulter leurs actions sur le site internet : http://www.samoa-afrique.eu
2. Le Service de Santé Mentale « La Gerbe », 45 rue Thiéfry à 1030 Schaerbeek (Bruxelles, Belgique).
3. FMG (« Fraternité Médicale Guinée ») à Conakry, Guinée.