Dossier

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À Dakar aujourd’hui

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Le Sénégal a eu une relation particulière avec la psychiatrie dite importée, même si, le premier praticien dans ce domaine, le Pr Henri Collomb, avait constaté l’inadaptation de cette psychiatrie à la réalité socioculturelle de l’époque. Sa tentative de peaufiner la qualité des soins a abouti à la création de l’École de Fann qui s’est distinguée par une pratique mixte prenant en compte les aspects techniques de la psychiatrie occidentale sur une base théorique locale inspirée de l’expérience des thérapeutes traditionnels. Après son départ, les travaux se sont poursuivis, toujours sur les traces de cette pratique originale. Cependant depuis quelques décennies, le visage de la psychiatrie sénégalaise s’est confronté au désir de perpétrer une tradition basée sur un socle culturel devenu inopérant du fait de rapides mutations culturelles. Sur le plan juridique, la seule et unique Loi 75-80 peine à se réactualiser. L’assistance psychiatrique a pris un revirement de situation au détriment du processus de socialisation qui ne semble plus être d’actualité devant la poursuite de la politique d’institutionnalisation et le recul net de la psychiatrie sociale.

Avant les colons

La prise en charge de la maladie mentale n’a pas débuté seulement avec l’avènement de la colonisation. Les malades mentaux étaient pris en charge par les psychiatres traditionnels. Ces mêmes thérapeutes dont l’usage veut qu’on y adjoigne le terme tradi, sûrement par souci de marquer la différence entre les deux systèmes de soins, ont toujours assuré avec brio la prise en charge. Pour les systèmes de classification de la psychiatrie traditionnelle, la consultation peut être faite sur toute une série d’articles de l’époque Il convient de souligner la préoccupation principale de ce système de soins qui privilégie la recherche de la cause de la maladie dont le sens avait une signification sociale. Le malade mental est alors victime d’une agression extérieure perpétrée par une tierce personne ou un esprit. La guérison était possible à condition de déterminer l’agresseur, dans le but d’orienter la cure. La maladie mentale était un fait social. Le sens que portait ce fait social dépassait le cadre de la personne et sa résolution impliquait la mobilisation de la communauté. Le malade est alors bien toléré et garde une place dans la société. Son problème devient celui de la communauté. Ainsi, les thérapeutes traditionnels ont pu gérer avec leurs outils les situations de maladies mentales qui se présentaient à eux et ils constituaient les seuls référents des personnes malades. A cette époque, la maladie était curable et la chronicité rare du fait de tradithérapeutes compétents et d’un tissu social structurant.

Avec Henri Collomb

La colonisation n’a pas fait que bouleverser le visage de la santé mentale au Sénégal. Elle a aussi bouleversé l’architecture socioculturelle. Ce paysage culturel nouveau a, avec le temps, provoqué une acculturation dont les conséquences ont été difficilement prévisibles à l’entame. La santé mentale a vu le statut du malade mental se modifier. Il a perdu le respect des siens et un sens qui vouait parfois admiration par le mystère qu’il incarnait. Il dérange dorénavant, les familles concernées le cachent, elles ont honte de lui. Cette nouvelle culture le dévalorise. Les pouvoirs publics apportent leur solution qui consiste à l’isoler de la société. Ce système asilaire qui a perduré durant quelques décennies, a influencé le développement des institutions psychiatriques. D’autre part, l’avènement des neuroleptiques a prouvé qu’il était possible de réhabiliter, puis de réinsérer le malade mental. Paradoxalement ce processus s’est fait dans un cadre toujours empreint de l’asile de par l’architecture et du système à moitié fermé du régime de traitement du malade.

Devant cette conjoncture, la venue de Collomb a ouvert une nouvelle ère dans l’histoire d’une jeune psychiatrie africaine dont le rayonnement venait de dépasser ses frontières. Guidé par le sens du travail bien fait sous un fond de grand humanisme, il s’est laissé pousser dans l’introspection et le questionnement de ses acquis et expériences. Le fait qu’il soit arrivé à remettre en question l’applicabilité de sa science sur un terrain qui lui était déjà soumis fut un de ses plus grands exploits. Son humilité l’a poussé à s’entourer d’autres spécialités réputées lointaines de la médecine et pour certaines considérées presque comme antinomiques. Dans un premier temps les ethnologues, psychologues, anthropologues… lui ont fourni une base de la psychopathologie des africains. Sa collaboration avec la psychiatrie traditionnelle lui a permis d’asseoir des pratiques mixtes institutionnelles innovatrices. Ces actes lui ont permis de jeter les prémisses d’une assistance psychiatrique congruente à la culture locale. Dans le but de parfaire cette assistance psychiatrique, Collomb crée la psychiatrie sociale, « l’assistance que va trouver la personne dans son milieu ». Cette tendance correspondait aux exigences de l’OMS dans sa conférence de 1975 à Addis-Abeba.

En plus des villages psychiatriques de Kénia et Botou, est créé le Dispositif Itinérant d’Assistance aux Malades Mentaux (DIAMM). Ce DIAMM est constitué d’une équipe de psychiatres et d’infirmiers qui se déplace dans cinq départements de l’intérieur du pays. Malgré un fonctionnement difficile, les avantages se sont révélés pertinents : faible coût de l’assistance pour les consultants, activité de prévention, meilleure insertion du malade… Malheureusement ces avantages se sont révélés comme des énigmes que seuls les initiateurs étaient capables de décrypter. Par manque de volonté politique, cette assistance a fini par s’arrêter après cinq années de fonctionnement laborieux. Le manque de motivation politique a également empêché l’émergence des villages psychiatriques qui étaient prévus dans les dix régions du Sénégal (Loi 75-80). Les deux villages psychiatriques jusque-là érigés, se sont à la longue coupés du service de psychiatrie de Fann (endroit d’où partaient les psychiatres censés assister le personnel sur place). Il s’en est suivi un fonctionnement autonome avec un système qui a continué à survivre avec ses ressources propres. Kénia a longtemps fonctionné avec un infirmier, resté même après sa retraite. Par la suite, un nouveau souffle a été apporté par une ONG qui a rénové la structure. Il s’en est suivi une affectation d’un psychiatre de la part du ministère de la Santé. Cependant il a perdu son statut de village psychiatrique pour devenir un Centre de santé. Botou a quant à lui vu naître à ses côtés un centre qui a initialement abrité les lépreux et les raflés de Dakar et des autres régions, le centre de santé de mentale Djinkoré. Un infirmier, lui aussi à la retraite, continue d’exercer bénévolement. Ce même infirmier va prodiguer des soins à Botou. La disparition du village, dont les ruines sont toujours visibles, a poussé les villageois à céder une case de leur concession pour accueillir fièrement les familles et leurs malades. Le village avait à jamais changé le sens de leur existence : se mettre au service des malades mentaux et de leurs familles. La ville de Tambacounda (ville de l’Est du Sénégal) est dans ce sens devenue un modèle dans la sous-région en matière d’assistance psychiatrique.

Un autre exemple de psychiatrie sociale a concerné l’expérience de Hanck (1978), psychiatre belge qui a initié une assistance à Pikine, banlieue dakaroise, avec l’appui de la Délégation belge. Seul dans son équipe, il a pu, en dehors des activités de soins, réaliser des études. On lui doit notamment la mise en évidence du « masque noir » dans la dépression chez l’Africain. En marge on ne peut omettre l’émergence de centres privés de prise en charge de la maladie mentale : les frères de Saint-Jean-de-Dieu qui ont ouvert d’abord un centre à Thiès en 1995, puis un autre à Fatick en 2003. A noter que ces deux structures sont de type fermé et d’architecture asilaire.

L’école psychiatrique de Fann aujourd’hui

Mise à part Tambacounda, l’assistance psychiatrique au Sénégal s’est fortement médicalisée. A Dakar, elle se focalise dans les hôpitaux psychiatriques avec des bâtiments construits sur un modèle asilaire. L’assistance psychiatrique a vécu une phase de stagnation avec des modèles discutés : l’accompagnement pose problème, car de plus en plus les familles sont réticentes ; cette condition que constitue la présence obligatoire d’un membre de la famille est difficile à faire respecter.

La psychiatrie semble tiraillée entre ce désir de préserver l’acquis de son passé glorieux et celui d’embrasser la puissance médicale avec en chef de file les « puissants » psychotropes. Les observations de certains auteurs traduisent bien cette ambivalence entre le pouvoir médical et le recul du relationnel et du culturel.

Sur le plan de l’ouverture vers l’extérieur, la collaboration la plus ancienne est celle que nous avons avec le GRAPPAF (Groupe et Recherche et d’Application des Concepts psychanalytiques à la Psychiatrie en Afrique Francophone). Ce groupe franco-africain, sous la direction du Dr Yves Kaufmant, a participé à de nombreuses conférences, séminaires et publications dans les universités d’Afrique de l’ouest ces vingt dernières années. La formation en thérapie familiale et intervention systémique a été lancée grâce à l’initiative de deux belges (une pédopsychiatre et une psychologue psychomotricienne) et d’un psychiatre coopérant français. Ils avaient proposé une année de sensibilisation pour le personnel du Centre Hospitalier National Universitaire de Fann ainsi qu’à d’autres partenaires extérieurs à l’institution. Une première mission en 1994 a permis à un groupe de dix personnes de bénéficier d’une semaine intensive de sensibilisation et de confirmer leur intérêt pour l’approche et leur motivation pour une formation approfondie.

En février 1997, une mission d’analyse de la demande a été effectuée par des formateurs français et a permis la mise en place de la structure de la formation étalée sur trois ans. Après la formation du premier groupe, le besoin de créer une association de reconnaissance des thérapeutes familiaux s’est fait sentir : l’ASTFAS, Association Sénégalaise de Thérapie Familiale et Approche Systémique est née en 1998. Par la suite, des formateurs sénégalais ont été formés et ont pu aussi assurer des formations au Sénégal et en Mauritanie. L’année 2014 consacre la fin de formation de deux promotions d’une vingtaine de personnes. D’autres formations sont en cours à Mbour et à St Louis. Au total, plus d’une cinquantaine personnes ont été formées. La formation en observation des bébés selon la méthode Esther Bick a débuté en 2008 et a concerné un premier groupe d’une trentaine de participants. Cette formation, animée par Mme Rosella Sandri, docteur en psychologie et membre de l’ABOBEB (Association Belge pour l’Observation des Bébés selon Esther Bick) a pour objectif d’affiner les capacités d’observation et de compréhension chez les professionnels dans des situations de travail auprès des jeunes enfants avec une attention particulière aux communications corporelles et émotionnelles.

Dans la cadre de la convention entre le Centre Hospitalier National Universitaire de Fann et le Centre Hospitalier Spécialisé Sainte-Anne de Paris, des échanges sur le plan de la formation ont débuté en 2012 avec le Dr Marie-Odile Pérouse de Montclos du service de psychiatrie infanto juvénile du Centre Hospitalier Spécialisé Sainte-Anne. Cette formation portait essentiellement sur la théorie de l’attachement.

Enfin en 2012, nous avons reçu le Pr Marie Rose MORO de la Maison des adolescents de l’Hôpital Cochin à Paris avec qui nous avons plusieurs projets de collaboration dans la publication scientifique et pédagogique. Ces projets concernent l’Hôpital Cochin et Avicenne (AP-HP) et l’Université Paris Descartes et Paris 13 (Sorbonne Paris Cité). Toutes ces collaborations avec la clinique transculturelle ont abouti à un projet de mise en place d’un diplôme interuniversitaire de psychothérapie en cours de formalisation.

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